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收養人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
收養人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
送養人：_________
被送養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。

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